Plano de saúde deve pagar remédio ambulatorial se uso em casa for inviável

A Justiça determinou que os planos de saúde são obrigados a custear a aplicação ambulatorial de medicamentos prescritos para doenças cobertas, mesmo que o fármaco seja comumente associado ao uso domiciliar, caso a administração caseira seja inviável. Com esse entendimento, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro ordenou que um convênio médico arque com o tratamento de uma paciente de 25 anos à base de uma caneta emagrecedora, além de estabelecer o pagamento de R$ 5 mil referentes a danos morais.

A jovem foi diagnosticada com hipertensão intracraniana idiopática, um quadro neurológico severo frequentemente ligado à obesidade. O emagrecimento figura como a principal forma de combate à doença, cuja ausência pode acarretar a perda total da visão. Conforme os autos do processo, terapias tradicionais já haviam sido tentadas sem sucesso. Devido à evolução rápida do problema, ela sofreu perda parcial da visão em ambos os olhos, o que a incapacita de manusear a caneta injetável por conta própria em residência.

Diante da negativa inicial, a paciente acionou o Poder Judiciário pleiteando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em ambiente ambulatorial, bem como uma compensação de R$ 20 mil por danos morais. Após idas e vindas de tutelas de urgência, o recurso foi levado à segunda instância.

Entendimento do tribunal

A relatora do caso, desembargadora Cláudia Maria de Oliveira Motta, apontou que, embora o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 exclua o fornecimento de remédios para administração em casa, a regra não se aplica ao caso. Como a paciente sofre de sérios problemas visuais e necessita de acompanhamento, o procedimento passa a ser obrigatório no âmbito ambulatorial. A magistrada também recordou que o parágrafo 13 do mesmo dispositivo legal determina a obrigatoriedade de cobertura quando há eficácia comprovada por laudos, mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Reforçando a decisão, a desembargadora citou a Súmula 211 do TJ-RJ, que dita: “havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Relação de consumo e danos morais

O colegiado destacou que o caso se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida do procedimento configurou quebra da boa-fé objetiva e ofensa à função social do contrato, conforme os artigos 4º, III, e 51, IV, do CDC. Além disso, a responsabilidade civil da operadora foi considerada objetiva, nos moldes do artigo 14 da mesma legislação, dispensando a comprovação de culpa.

Representante da autora, o advogado Bernardo de Azeredo Araujo, do escritório Azeredo & Duarte Advogados, afirmou que “o critério acolhido pelo tribunal não é a gravidade da doença, e, sim, a impossibilidade concreta de o paciente aplicar o medicamento em si mesmo com segurança”.

Processo 0935774-87.2025.8.19.0001